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Abiraterona en prequimioterapia: cuándo terminar (y alguna otra cuestión)

Esta entrada viene como respuesta a un compañero, que nos preguntaba sobre esta cuestión.

En la ficha técnica no se aclara cuándo finaliza el tratamiento, se refiere de forma resumida lo que se hizo en el estudio pivotal. Pero si acudimos al protocolo, que está disponible en el material suplementario del ECA pivotal, publicado en NEJM, se dice claramente:

“Patients should ordinarily be maintained on study treatment until confirmed radiographic progression. If the patient has radiographic progression but no unequivocal clinical progression and alternate treatment is not initiated, the patient may continue on study treatment, at the investigator’s discretion However, if patients have unequivocal clinical progression without radiographic progression, these patients are indicated for the current standard of care. Study treatment should be stopped and patients advised regarding available treatment options.
For this study, unequivocal clinical progression will be characterized as:
1) Cancer pain requiring initiation of chronic administration of opiate analgesia (oral opiate use for ≥3 weeks; parenteral opiate use for ≥7 days, as listed in Appendix 10).
Patients with cancer pain requiring opiate analgesia for relief should also be assessed by the investigator for the need for initiating systemic chemotherapy.
Or
2) Immediate need to initiate cytotoxic chemotherapy or the immediate need to have either radiation therapy or surgical intervention for complications due to tumor progression, even in the absence of radiographic evidence of disease progression.
Or
3) Deterioration in ECOG performance status to grade 3 or higher. Patients whose ECOG performance status decreases to grade 2 during the study should be assessed carefully for their need for docetaxel therapy”.

Sabemos, por el estudio de docetaxel (TAX327), que éste mejora la supervivencia y la calidad de vida en pacientes con CPRC, y se puede poner desde el momento en que ésta se diagnostica, aunque la práctica común era retrasarlo hasta aparición de dolor, porque se carecía de alternativas. Ya no es necesario ese retraso. ¿Puede la abiraterona estar causando un efecto beneficioso similar aún en aquellos pacientes que ya han progresado radiológicamente pero aún no clínicamente? No tenemos esa respuesta.

Pienso que, actualmente, ni la evidencia ni la farmacoeconomía avalan seguir dando abiraterona a un paciente que ya está en progresión tumoral. Además, tras docetaxel tenemos ya también alternativas, como la enzalutamida; por tanto no parece cuestión de estar retrasando hasta el final tratamientos eficaces. Podría suceder que cuando llegue el paciente para tratamiento a docetaxel esté tan deteriorado que ya se pueda hacer poco por él.

Más claro aún es que hay situaciones en las que, tras progresión radiológica, no sería nada recomendable retrasar el tratamiento quimioterápico: cuando los pacientes tienen criterios pronósticos de progresión rápida, como una duplicación del PSA en menos de 55 días, metástasis visceral, más de dos metástasis, etc.

Y hablando de protocolo y de criterios de tratamiento, en este estudio se usan los criterios del PCWG2 (Prostate Cancer Working Group) para diagnosticar la resistencia a la castración. Estos implican que, si ha habido respuesta a los andrógenos y posterior progresión de PSA (que no es cualquier aumento puntual), se realice antes una deprivación de andrógenos como segunda maniobra hormonal, tras la cual a veces hay respuesta, como resultado de el efecto paradógico de los antiandrógenos, que llegan a actuar como agonistas. Esta maniobra de retirada ha desaparecido recientemente de algunas guías urológicas, pero en el estudio de abiraterona fue necesaria como requisito previo para instaurar el tratamiento. Una buena puerta de entrada al tratamiento con abiraterona, con una valoración reglada de la resistencia a la castración según criterios PCWG2 parece una buena opción para usar este tratamiento de la mejor forma posible.

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