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¿Abiraterona o cabazitaxel? (I-rectificado en el II)

ATENCIÓN: Las conclusiones de este artículo se han recificado en una segunda entrada con información más completa.

Ambos tratamientos para el cáncer de próstata son de aquellos cuyo precio nunca debía haberse autorizado. El coste por año de vida ganado con cabazitaxel se ha calculado en más de 100.000€, más de el doble de lo que sería aceptable. Estos precios -que se asumen en toda Europa y todo el mundo, no es España la única en eso- parecen un verdadero chantaje a la sanidad pública; y en los últimos años este problema se ha disparado con unos cuantos fármacos (vinflunina, eltrombopag, romiplostim, lenalidomida, dabigatrán, etc). Esto, por supuesto, no es más que nuestra opinión.

Ambos tratamientos han mostrado aumento de supervivencia global y retardo de la progresión, con un beneficio de la mediana de supervivencia modesto, que podemos ver en la tabla siguiente:

Los dos ensayos clínicos son difícilmente comparables: el tratamiento del grupo control no es el mismo (aunque mitoxantrona no ha demostrado aumento de supervivencia ni retraso de la progresión), y la SLP en el grupo control es marcadamente distinta. Los pacientes del ensayo de abiraterona parecen de mejor pronóstico, ya que la SLP con placebo en este estudio (3,6 meses) es superior a la que presentan, en el otro estudio, no sólo los pacientes de mitoxantrona (1,4 meses), sino incluso los de cabazitaxel (2,8 meses). Aún así, si hacemos una comparación indirecta ajustada por el método de Bücher con la calculadora de Wells, obtenemos en SLP y SG un HR no significativo para abiraterona vs. cabazitaxel. La pequeña diferencia que parecía favorecer a abiraterona se puede atribuir al azar (no es significativa) y/o al uso de placebo como comparador. Por tanto, no tenemos evidencia objetiva de que abiraterona sea más eficaz que cabazitaxel (ni al revés). Así las cosas, lo razonable es buscar una minimización de costes en aquellos pacientes que sean candidatos a recibir uno u otro.

Una tentación que sería equívoca, para calcular el coste del tratamiento completo, es multiplicar el coste/tto/día por la SLP de cada estudio. Error!: no tenemos evidencia de que la SLP vaya a ser mayor con abiraterona que con cabazitaxel, y las grandes diferencias que presentan los estudios haciendo una comparación informal (5,6 abiraterona vs 2,8 meses cabazitaxel) no serían esperables si ambos tratamientos se aplicasen a la misma población. Lo que cabe hacer, a falta de evidencia de diferencia, es asumir para los dos la misma SLP, que puede ser intermedia a los dos datos: 4,2 meses. O lo que es lo mismo, comparar directamente los costes de tratamiento/día. El de abiraterona es un 40,5% inferior (sin considerar los costes asociados), y es un tratamiento oral. Si la SLP fuera de 4,2 meses y la duración del tratamiento 1,45 veces superior a la SLP (el factor es 1,5 en el estudio de cabazitaxel y 1,4 en el de abiraterona), la diferencia de costes representaría 13.337€/paciente.Cuadro modificado (en el coste de tratamiento completo y coste incremental) del informe Génesis del HU Virgen del Rocío.

NOTA provisional 20.6.2012: hemos comprobado en el protocolo original del ensayo pivotal de abiraterona (apartado 6.8) que, a diferencia de lo que hemos interpretado en la scientific discussion de la EMA, para terminar el tratamiento con abiraterona se requerían en el ensayo que se dieran las tres condiciones a la vez: progresión por PSA, radiológica y clínica. Por consiguiente, estamos comprobando las repercusiones de este hecho en el coste esperable.

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Comentarios

13 comentarios en “¿Abiraterona o cabazitaxel? (I-rectificado en el II)

  1. Hola Emilio. Enhorabuena por el blog. Un saludo. Teresa Molina

    Publicado por Teresa | 20 de abril de 2012, 10:38 pm
  2. Gracias, Teresa, un saludo!

    Publicado por emilioalegre | 23 de abril de 2012, 9:12 am
  3. Buenos dias Emilio, enhorabuena, seré una firme seguidora
    Teresa Requena

    Publicado por Teresa Requena | 11 de mayo de 2012, 1:26 pm
  4. Muchas gracias también a ti, Teresa!

    Publicado por emilioalegre | 11 de mayo de 2012, 2:00 pm
  5. Hay bastantes comentarios a hacer con tu valoración. En primer lugar, los valores de SLP no son equiparables en los dos estudios puesto que en cada estudio los criterios para valorar progresión eran totalmente diferentes. En el estudio de Cabazitaxel se tenían que dar un solo criterio de progresión (mucho más probable) mientras que en el de AA se tenian que dar tres criterios a la vez (mucho menos probable). Por otro lado, eso de que los costes de AA son un 48% menor es absolutamente falso. Me gustaría que me dijeses como los has obtenido ¿Cogiendo los datos de SLP o tomando en cuenta las medianas de ciclos de tratamiento? ¿Por qué no coges por ejemplo las medias de ciclos de tratamiento? Me parece sinceramente que pecas de poco serio en ese análisis

    Publicado por Anónimo | 31 de mayo de 2012, 11:20 pm
  6. Anónimo/a, propones tomar las medias de ciclos de tratamiento. Pero como los tratamientos son hasta progresión, la media de ciclos administrados depende del tiempo hasta progresión, que es precisamente lo que no es equiparable en absoluto en ambos estudios, como se ve en la tabla, donde la SLP del placebo en el estudio abiraterona es superior a la SLP de cabazitaxel. Eso demuestra que los pacientes de uno y otro estudio son de pronóstico muy distinto (peor en el de cabazitaxel).

    Por eso creemos que tomar las medias de ciclos administrados en dos estudios no equiparables esconde una comparación indirecta “naïve”, no ajustada, de las ramas de tratamiento, excesivamente sesgada y nada recomendable. En consecuencia, nos ha parecido más aceptable optar por el análisis que hemos explicado: como no tenemos evidencia objetiva que nos muestre que un tratamiento vaya a ser superior a otro, y la limitada evidencia de una comparación indirecta ajustada parece indicar que su eficacia podría ser similar, calculamos lo que costarían si ambos tratamientos durasen lo mismo. Nos parece que esta es la forma más razonable. No nos parece lo más razonable suponer que la supervivencia libre de progresión con abiraterona va a ser el doble que con cabazitaxel, y por tanto, tampoco la duración del tratamiento será el doble.

    Por cierto, el 48% que se expresaba como diferencia era una errata. Es el 40,5%; me he dado cuenta al leer tu comentario y lo hemos corregido. Esa es la diferencia en coste del tratamiento por unidad de tiempo.

    Publicado por emilioalegre | 1 de junio de 2012, 12:23 pm
  7. También hemos añadido la tabla del cálculo de costes, para que se pueda ver más detalladamente.

    Publicado por emilioalegre | 1 de junio de 2012, 1:37 pm
  8. En cuanto a los criterios de progresión para abiraterona, creo que te refieres a que en el estudio publicado establece que la progresión se determina sobre los criterios de PSA, radiológicos y clínicos. Con eso no parece quedar muy claro si se tienen que cumplir los tres a la vez, como comentas. Sin embargo, en la “Scientific Discussion” de la EMA dice algo más: “Investigator documented prostate cancer progression (PSA progression according to PSAWG criteria or radiographic progression in soft tissue or bone with or without PSA progression)” (pág 38). Por tanto, entiendo que con documentar uno de los dos que aquí se refieren, a saber, progresión de PSA o progresión radiográfica, era suficiente para considerar que había progresado y retirar el tratamiento.

    Publicado por emilioalegre | 4 de junio de 2012, 12:23 pm
  9. Enhorabuena Emilio. Muchas gracias por tus análisis que tanto nos ayudan.
    Alicia Martinez.

    Publicado por Alicia Martinez | 14 de junio de 2012, 10:28 pm
  10. Gracias, Alicia!

    Publicado por emilioalegre | 20 de junio de 2012, 3:01 pm
  11. Para salir de dudas hemos buscado el protocolo original del ECA de abiraterona, y hemos encontrado que, contra lo que hemos comentado citando la scientific discussion de la EMA, el criterio de progresión en el ECA de abiraterona para retirar el tratamiento es que se tienen que cumplir las tres premisas a la vez (punto 6.8 del protocolo): progresión PSA + prog radiológica + prog clínica.

    http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1014618/suppl_file/nejmoa1014618_protocol.pdf

    Vamos a comprobar cómo afecta esto al coste esperable, si es que lo podemos estimar.

    Publicado por emilioalegre | 20 de junio de 2012, 3:03 pm
  12. Y qué hay del beneficio clínco del paciente? como oncóloga he usado Abiraterona en varias ocasiones e, independientemente del aumento en SLP o SG, lo que busco es mejoría del dolor y del síndrome prostático entre otras cosas. El ensayo de Zytiga es de los pocos que valoran la calidad de vida del paciente, y con resultados positivos.

    Publicado por Sonia | 5 de octubre de 2012, 2:41 pm
  13. Estimada Sonia, la SG y SLP también son beneficio del paciente, aunque no el único. Entendemos que la evolución del dolor tiene bastante que ver con la progresión, a menos que el fármaco tenga un efecto analgésico directo o indirecto específico. De todas formas, lo que comentas con “Zytiga” (abiraterona), se refiere precisamente al fármaco que sale beneficiado en nuestro análisis económico, así que sería un argumento añadido. Aunque no sabemos realmente si hay diferencia en calidad de vida entre ambos fármacos.

    Publicado por emilioalegre | 9 de octubre de 2012, 11:11 am

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