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Trastuzumab post-progresión: balance negativo

En Oncología, estamos acostumbrados a trabajar con el el paradigma de Goldie-Coldman, que preconiza el cambio de agentes quimioterápicos tras la progresión, por la selección de clones resistentes. En ocasiones se ha propuesto la hipótesis de que esto no serviría para algunos tratamientos biológicos, y hasta se ha promovido su uso tras progresión en la práctica, pero queda pendiente demostrarlo en ensayos clínicos.

Esto es lo que se intentó con el estudio del “German Breast Group” (2011): en pacientes con cáncer de mama Her2+ refractarias a trastuzumab, se administró capecitabina y trastuzumab o placebo, de forma aleatorizada. Un reporte previo de este estudio (2009) mostró que trastuzumab retrasa la progresión en 2,6 meses (8,2 vs. 5,6 meses; HR 0,66 ajustado mediante regresión de Cox, p 0,049). Sin embargo, en los datos maduros de 2011 la supervivencia global no aportó diferencias: HR 0,94 y p 0,7. La diferencia de medianas fue de 4,3 meses, claramente debida al azar: las curvas se separan en el centro favoreciendo a trastuzumab, mientras que en otra parte de la gráfica la diferencia es nula o a la inversa. El HR muestra que tal diferencia no existe en la globalidad del estudio.

Los resultados son un fracaso. El estudio realiza un análisis post-hoc: en las pacientes que han experimentado una segunda progresión, se pauta a discreción (no aleatorizada) una siguiente línea con tratuzumab o lapatinib. En estas pacientes seleccionadas, las supervivencia tras segunda progresión sí es mejor que en las que no han recibido estos productos: HR 0,63; p 0,02; 5,3 meses más de supervivencia. Parece poco plausible que el efecto se deba al tratamiento. El resultado puede deberse a que las pacientes con peor pronóstico tras la segunda progresión no se consideraron candidatas a una línea siguiente con trastuzumab o lapatinib.

El estudio muestra que un PS(Karnofsky) de al menos 80%, la ausencia de metástasis viscerales y la presencia de receptores hormonales positivos se relacionan de forma independiente con mayor supervivencia. Esto no sirve para seleccionar pacientes para el tratamiento con trastuzumab, sólo nos muestra predictores de supervivencia independientes (es decir, se use trastuzumab tras progresión o no).

Al nulo beneficio en supervivencia hay que añadir las reacciones adversas, molestias y costes de 8,2 meses de tratamiento. Hemos calculado el importe de trastuzumab administrado a 6mg/Kg c/3 semanas durante 8,2 meses en una paciente de 60Kg: 16.130€.

La Guía NCCN (versión 3/2013) comenta que varios estudios han demostrado el beneficio de usar trastuzumab tras progresión, pero se basa en tres artículos: un estudio no controlado, el abstract previo del estudio alemán, y el primer reporte de dicho estudio, ya comentado. No tiene en cuenta aún los resultados maduros de supervivencia, que muestran ineficacia.

En esta situación se han probado nuevas terapias, cuyos resultados habrá que analizar, como el ado-trastuzumab emtansina.

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