Hemos estado revisando las nuevas opciones en pacientes pretratados con MIELOMA MÚLTIPLE. Tenemos las triples terapias que combinan DARATUMUMAB, CARFILZOMIB, ELOTUZUMAB o IXAZOMIB con Lenalidomida/Dexametasona; DARATUMUMAB también se puede combinar con Bortezomib/Dexametasona, y CARFILZOMIB (a doble dosis) con Dexametasona. Los resultados se ofrecen en los informes EPAR o ensayos pivotales, y hacemos aquí algunas consideraciones sobre ellos.
CONSIDERACIONES INICIALES
Atendiendo al beneficio en la práctica clínica, el retratamiento con bortezomib, que estaba basado en estudios no comparativos, quedará superado con las nuevas opciones, en particular tras la comparación con CARF(doble dosis)/Dex, con beneficio claro en retrasar la progresión y la muerte, y la comparación con DARA/Borte/Dex.
Los tripletes con DARA/Borte/Dex, DARA/Len/Dex, CARF/Len/Dex y ELO/Len/Dex ofrecen resultados favorables en SLP. El de IXA/Len/Dex, aunque ofrece la ventaja de un tratamiento oral, presenta dudas: la SLP no alcanza diferencia significativa en los datos más maduros, aunque el análisis preplaneado -pero bastante inmaduro- sí la alcanzó; la alternativa con Len/Dex también es oral, y es dudoso que presente ventaja frente a ella.
Para comparar los tripletes entre sí, habría que recurrir a comparaciones indirectas (network meta-análisis), pero para realizarlas con suficiente fiabilidad es necesario emplear análisis con tiempos de seguimiento similares y suficientemente prolongados, aparte del consabido requisito de comparar estudios con diseño y población similares. En cualquier caso, es claro que los tripletes con DARA ofrecen un beneficio muy relevante en retraso de la progresión (SLP).
Los beneficios de los tripletes en aumento de la supervivencia global, aún presentan dudas y lagunas. ELO/Len/Dex parece mostrar beneficio muy reducido, si bien habrá que esperar a resultados con mayor tiempo de seguimiento para disponer de una diferencia de medianas fiable. Los tripletes con DARA y CARF carecen de datos suficientemente maduros. Será preciso hacer un seguimiento de todos estos datos, porque no estaría justificado añadir fármacos de elevadísimo coste que apenas contribuyesen a que los pacientes vivieran más o vivieran mejor.
EFICIENCIA Y POSICIONAMIENTO
Realmente, el coste de estos nuevos tratamientos es estratosférico, superior a los 100.000€ anuales, y multiplica por varios enteros cualquier dintel de eficiencia. Por su parte, lenalidomida y bortezomib están próximos a la caducidad de sus patentes; pero -de momento- su coste, sobre todo el del tratamiento con lenalidomida, es elevadísimo. Así las cosas, es preciso elegir opciones adecuadas a las características de cada paciente, que no agoten demasiado las líneas posteriores y que resulten lo más eficientes posible.
Actualmente, empezar la primera línea con lenalidomida hace perder la opción de usar luego los tripletes basados en este fármaco: quedaría una segunda línea con CARF (doble dosis)/Dex -eso sí, con muy buenos resultados- y menos opciones para la tercera. Sin embargo, en pacientes bien seleccionados por su buen pronóstico -que al observar las curvas de supervivencia del ensayo pivotal de lenalidomida en primera línea, parecen ser los que se benefician realmente-, podría ser una opción aceptable, aunque poco eficiente mientras dure su patente y su excesivo precio.
En el escenario alternativo, supongamos que los pacientes empiecen con bortezomib. Si resultan refractarios, no serían candidatos a carfilzomib y tendrían la opción de un triplete con lenalidomida. Pero si los pacientes han obtenido respuesta adecuada con bortezomib, cuando presenten su recaída y lleguen a ser candidatos a un nuevo tratamiento, podrán tener las opciones de:
A) un triplete con Len/Dex (DARA, CARF, ELO…)
B) un triplete con DARA/Bor/Dex, o
C) usar CARF(doble dosis)/Dex.
Para el análisis de costes de estas alternativas, aunque lo óptimo sería hacer un modelo a varios años con las diversas opciones, no disponemos aún de las duraciones medias de tratamiento en varios casos, ni siquiera de las medianas de SLP. Además, la complicación de las diversas situaciones de partida de los pacientes pretratados, así como de las opciones posteriores es muy grande. Aunque sea simplista, puede resultar interesante y útil el cálculo de costes comparativo directo entre estas tres opciones a dos años, tiempo que será alcanzado por muchos pacientes. En la comparación de las opciones (A,B,C), podemos hacer varias consideraciones:
- En cuanto a los tripletes con DARA -con resultados muy favorables en SLP-, y mientras lenalidomida siga teniendo un coste tan elevado, la asociación de DARA a Bor/Dex puede ser más económica que las asociaciones a Len/Dex. Ambas opciones dejan posibilidades abiertas para líneas siguientes, pero la disponibilidad de lenalidomida para una línea posterior puede ser interesante.
- Carfilzomib dispone de un tratamiento máximo de 18 ciclos, y después el paciente puede estar sin progresión y sin requerir nuevo tratamiento durante un tiempo, lo que debe tenerse en cuenta en el cálculo económico. CARF/Dex es una elección que deja opciones abiertas en líneas siguientes, basadas en lenalidomida. La combinación de CARF/Len/Dex deja menos opciones para líneas posteriores, al haber agotado el inhibidor del proteasoma y también lenalidomida.
- La secuenciación de estos nuevos tratamientos en líneas ulteriores es una estrategia que por una parte no está exenta de lógica, y por otra, prácticamente carece actualmente de experiencia y evaluación clínica. Esto nos introduce en un escenario de beneficio incierto, sobre todo si tenemos en cuenta que buscamos un aumento de la supervivencia a largo plazo…
Por supuesto, todas estas consideraciones, realizadas en un escenario cambiante, muy complejo, con evidencia limitada y precios también cambiantes, pueden ser perfectamente discutibles y tener un corto período de validez, pendientes de nuevas evidencias, análisis o comparaciones.
COMENTARIO ADICIONAL
El coste de estos tratamientos, claramente superior a 300.000 € en dos años (?!), es el paradigma de lo insostenible, de lo que está acabando ya de hecho con la sanidad pública, la cual no puede mantener sus estándares con el personal necesario, disponer otras inversiones requeridas en innovación, adaptarse al envejecimiento de la población, prevención de la yatrogenia, atención a la dependencia y cuidados paliativos, etc. El sistema público se encuentra en un grave dilema: o paga lo que no puede pagar, y va mermando de hecho la calidad de su atención sanitaria en otras áreas, o deja a pacientes sin tratamientos que son muy beneficiosos, lo cual no es una opción. Cualquiera de estas opciones constituye ya un grave daño para el sistema sanitario público, el cual es uno de los mayores logros éticos de las sociedades europeas.
Mientras en los escenarios de la política sanitaria no se llega a poner coto a la escalada inadmisible de precios, en el entorno clínico parece que sólo nos queda hacer una cosa: aplicar estos tratamientos por el beneficio que suponen para el paciente, intentando que los laboratorios compitan ofreciendo descuentos en los escenarios en que es esto sea posible y razonable, y procurar, al usar las opciones más eficaces, elegir entre ellas las más «económicas»… lo que tampoco es decir mucho.
Centro de Información de Medicamentos 