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Fármacos eficaces a precios tóxicos

El elevado precio de los nuevos medicamentos es incompatible con una sanidad pública de calidad. En un medio como este blog de nuestro CIM, no podemos más que dar algunas nociones generales, sin entrar en cuestiones polémicas, pero, aunque sea a título personal y profesional, parece necesario advertir de lo que está ocurriendo. Por poner un ejemplo inminente, los nuevos fármacos para tratar el mieloma van a suponer un gasto de más de 100.000 € por paciente y año, pero hay muchos más ejemplos, desde la famosa hepatitis C al cáncer de piel. Tales costes están siendo materia de preocupación expresada por las administraciones públicas (Unión Europea, en la que existen ya países con problemas gravísimos de accesibilidad), por las asociaciones profesionales (Organización Medica Colegial, SESPAS, ponencias en congresos de las sociedades europeas de Oncología y Farmacia Hospitalaria), así como por la sociedad civil (Médicos del Mundo, Intermón Oxfam, OCU… con la campaña “No es sano”). Los países que no están entre los más desarrollados han sido ya excluidos de los modernos logros en la terapia del cáncer, las enfermedades autoinmunes, etc., como ya lo estaban las personas menos favorecidas de países ricos sin sanidad pública fuerte. Eso sin contar con los países subdesarrollados, que ya hace tiempo quedaron excluidos de tantas cosas.

La causa de la escalada de precios es doble:

1. La falta de límites para el ánimo de lucro de las empresas. Se trata de entes colectivos o incluso “anónimos” que responden a cuentas de resultados. Aunque en el caso de las farmacéuticas aporten un inmenso bien a la sociedad, no parecen regirse por motivaciones éticas, o bien se encuentran a veces demasiado subordinadas al ánimo de lucro. Éste constituye una potente motivación para la innovación técnica -en este caso, en beneficio de la salud-; pero, descontrolado, puede acabar impidiendo también que esos logros se pongan realmente al servicio de la humanidad.

2. La incapacidad de los sistemas sanitarios públicos, como clientes, para frenar o moderar su consumo ante precios demasiado elevados. Los nuevos medicamentos se presentan aportando un beneficio que puede ser mayor o menor, pero que generalmente está bien definido -por ejemplo, 3 meses de supervivencia adicional en pacientes con determinado tipo de cáncer-. Ante eso, las administraciones públicas se encuentran con las manos atadas: la opinión pública no entendería que se dejara sin el mejor tratamiento a esos pacientes, así que no hay prácticamente nada que negociar y no hay continencia de precios, puesto que la competencia ha quedado, además, muy reducida por la concentración de empresas, la política de patentes, etc…

El problema es que, mientras no se dice que no a esos 3 meses de supervivencia claramente conocidos, se invierte el dinero en el fármaco y se recorta de capítulos con beneficios indudables pero no tan bien medidos, como el de personal, otras actividades como cuidados paliativos, rehabilitación o innovación asistencial en tantos otros aspectos. Es seguro que mantener un determinado ratio de traumatólogos que operen, así como rehabilitadores y fisioterapeutas por cada 100.000 habitantes mejora la salud, y hace que un paciente con una fractura compleja pueda ser rápidamente intervenido y luego reciba la rehabilitación que necesita. Pero ese impacto no lo tenemos medido, no se ve, y los recortes producidos ahí y en tantos otros aspectos no tienen la misma repercusión mediática. Así que eso es lo que tenemos: una sanidad pública que en la última década pierde calidad año tras año, de forma que pueden existir áreas en las que si un paciente requiere la atención que necesitaría a tiempo, la pública ya no está al mismo nivel que la privada, a la que la mayoría no pueden acceder. Hace años decíamos que los precios amenazaban la sostenibilidad de la sanidad pública; eso ya es pasado: la sanidad pública ya está dañada -aunque no sea sólo por la toxicidad financiera de los nuevos medicamentos-, y podría estarlo cada vez más.

Es obvio que, además, la sanidad pública tiene también sus propios problemas internos, como es una gestión con muchas deficiencias. Aunque ni la ineficiencia, ni la corrupción son patrimonio exclusivo de la cosa pública, mal estaría señalar culpables fuera mientras nos negamos a ver los problemas dentro: aún quedan importantes bolsas de ineficiencia que están fuera del foco de los medicamentos. También se puede mejorar bastante con un posicionamiento adecuado de los nuevos medicamentos, aumentando la eficiencia, y con soluciones nuevas como los sistemas de pago basado en resultados; pero no nos engañemos: mientras los precios se sigan ajustando al máximo que el sistema sea capaz de pagar -esto es lo que sucede-, el ajuste fino no conseguirá frenar el deterioro progresivo de la sanidad.

Que la sanidad pública se deteriore es muy grave, porque es uno de los mayores logros éticos de las sociedades europeas: nace de la idea de que toda persona, por el hecho de serlo, posee una dignidad que la hace acreedora de que su vida y su salud sean cuidadas de forma solidaria, aunque no tenga recursos para pagarse la atención sanitaria. Entronca con la raíz cristiana de Europa, y se gesta hace varios siglos a partir de hospitales de beneficencia que atienden a los pobres, como son en España los de San Juan de Dios, de la Caridad,  las Casas de Socorro, Cruz Roja, etc. Alcanza su desarrollo en el siglo XX, cuando los estados van respondiendo a las justas demandas sociales de los más desfavorecidos, ya fuera por convicción ética, por avance democrático y social, por temor a las revoluciones obreras, o por una mezcla de los tres.

Por todo esto, no podemos seguir permitiéndonos el lujo de estar aprobando el precio de los medicamentos sin contar previamente con un análisis farmacoceconómico adecuado, que parta de los diferentes escenarios de posicionamiento y sus costes para entablar una negociación seria. Se ha avanzado con el posicionamiento terapéutico, que nos presenta el lugar que un nuevo fármaco puede ocupar en la terapéutica actual; pero nos falta incorporar el coste, utilizando análisis de coste efectividad -o comparación de costes si no hay diferencias objetivas y relevantes entre los fármacos- y determinando el impacto presupuestario. Esto lo han repetido hasta la saciedad los economistas de la salud, sin que nadie por el momento se haya dignado a hacerles caso o contestarles. El posicionamiento terapéutico y la negociación económica deben ir de la mano, unidos, para establecer escenarios de acuerdo de precios y financiación selectiva. Si hay quien, por ejemplo, pretende incorporar al precio y condiciones de financiación la “contribución al PIB” de una empresa, cuantifíquese y póngase sobre la mesa: la transparencia no sólo nos hace creíbles, también nos hace menos presionables.

Pero, como decíamos, todo eso es insuficiente. Aunque en nuestro país debemos mejorar en la información y transparencia de la negociación, estamos ante un problema global. Es ya necesario revisar los criterios para la fijación de los precios -si es que existen, pues a veces no lo parece- y las políticas de patentes. Un precio basado en un beneficio razonable sobre los costes invertidos en I+D y producción, pero también ajustable en función del valor terapéutico aportado, de forma que se premie justamente el resultado de la innovación, puede ser una buena opción. Por otra parte, es éticamente imperativo establecer políticas de acceso de medicamentos básicos para países subsdesarrollados, lo cual es muy barato y no se hace por falta de voluntad política, o más bien, por voluntad de que no se haga; un hito oscuro para la historia es lo que ha ocurrido con la falta de antirretrovirales en África. No se puede dejar el mercado de la salud a la sola ley de la oferta y la demanda; esta es positiva, pero necesita regulación partiendo de principios éticos, especialmente cuando afecta a bienes de primera necesidad tan sensibles como la salud.

El paso de la ley de la selva a la civilización necesita una revisión continua, por la famosa ley de la entropía, que hace tender todo al caos. Tanto las administraciones como asociaciones profesionales y la sociedad civil se van dando cuenta de que tal revisión es urgente en el precio y financiación de los nuevos medicamentos. El problema parece a veces irresoluble, pero no olvidemos que el devenir de la humanidad es también la historia de la libertad, así que no podemos darnos por vencidos fácilmente. Tampoco fue fácil ni a favor de corriente construir la sanidad pública; trabajemos para, al menos, trasmitirles a nuestros hijos lo que hemos recibido.

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