Lo que perdemos sin REvalMed

Por Emilio Alegre, farmacéutico de hospital. Tiempo de lectura: 8 minutos.

Todo es difícil antes de ser fácil

Thomas Fuller

Los IPT supusieron un paso adelante para la evaluación de medicamentos en España, sobre todo por unificar evaluaciones que antes se hacían en cada centro o comunidad autónoma. A partir de unos modestos inicios en 2013, la calidad de los informes fue creciendo progresivamente, y experimentó luego una consolidación y un decisivo impulso cualitativo con REvalMed a partir de 2020, incorporando la evaluación económica pública, la valoración de la relevancia del beneficio y la revisión por grupos multidisciplinares de expertos evaluadores y clínicos.

Ante la sentencia de la Audiencia Nacional que declara nulo de pleno derecho REvalMed por insuficiente sustento legal, caben dos opciones: reformar y seguir desarrollando adecuadamente este modelo dándole base legal, o dejarlo caer. En línea con lo expresado por el CAPF hace solo unos meses, parece importante seguir desarrollándolo e introduciendo algunas reformas.

La evaluación post-EMA tiene 4 finalidades:

1. Aportar resultados comparativos del nuevo tratamiento frente al estándar/estándares actuales que no se encuentran en los ensayos pivotales (ver evaluación de los comparadores). Esto implica a menudo recurrir a comparaciones indirectas ajustadas/network metaanálisis y evaluarlos.
2. Establecer el escenario de utilidad comparativa del medicamento (independiente de su precio). Este escenario deriva de la evaluación comparativa y tiene en cuenta los diversos subescenarios y comparadores, con diversas evidencias e incertidumbres dentro de la propia indicación autorizada. La información ofrecida por el texto de la indicación autorizada resulta a menudo demasiado breve y general para definir su escenario de utilidad comparativa en la terapéutica actual, como explicaremos más adelante.
3. Valorar si el beneficio clínico frente al estándar es relevante para el paciente, o si se trata de una alternativa de similar beneficio clínico, o si es otra opción adecuada, en ocasiones para un grupo específico de pacientes (por ejemplo, para los no tratables con el estándar).
4. Realizar una evaluación económica y análisis de impacto presupuestario, que deben contar con los resultados comparativos (punto 1) y el escenario/escenarios de utilidad (punto 2).

Todo esto es necesario para una adecuada negociación de precios y financiación, pero también ayuda mucho a una incorporación razonable, bien gestionada y coordinada de los nuevos medicamentos.

Podemos dejar que se pierda REvalMed y abandonar sus propósitos en algunos puntos. La evaluación comparativa, recurriendo a comparaciones indirectas ajustadas cuando sea necesario (punto 1), la puede realizar la evaluación conjunta europea, prevista para 2025, si alcanza la calidad y enfoque de las mejores evaluaciones de la EUneHTA. Se puede también buscar otra forma de realizar las evaluaciones económicas, sin contar con la evaluación «farmacoclínica» post-EMA.

Pero quedarse solo en eso sería un gran paso atrás. Lo que faltaría precisamente es determinar el verdadero escenario de utilidad comparativo, que como se ha comentado, no siempre coincide totalmente con la indicación aprobada. Esto no lo va a hacer la evaluación europea, pues alguien podría interpretar que la Comisión Europea se enmienda la plana o se autocritica con sus propias evaluaciones. Pongamos el reciente ejemplo de abemaciclib en adyuvancia en cáncer de mama, con un IPT recientemente publicado, en julio de 2023. Para entenderlo, se resume brevemente esta compleja situación:

1. El ensayo principal incluyó inicialmente a pacientes identificadas por poseer varios factores de riesgo para recaída del cáncer de mama (grupo 1, el 91% del total). Sin embargo, con posterioridad se incluyó un menor número de mujeres identificadas por un marcador de riesgo distinto (grupo 2, el 9% del total).
2. EL CHMP, comité técnico de la EMA que evalúa los nuevos medicamentos, estableció que la eficacia de abemaciclib estaba demostrada solamente en el primer grupo de pacientes (grupo 1) (ver pág 73-73 del informe EPAR).
3. Sin embargo, la indicación autorizada incluye inespecíficamente a pacientes con alto riesgo, lo que supone un grupo mayor y más indefinido, que daría cabida a pacientes de los grupos 1 y 2, incluso a algunas no incluidas en ellos.

Es decir, la indicación autorizada es bastante poco específica en su expresión, y resulta insuficiente para sustentar directamente una evaluación económica y el análisis de impacto presupuestario. Tampoco basta para guiar una introducción razonable del fármaco en terapéutica. Si la evaluación económica obvia el escenario de utilidad específico, apuntado por el CHMP, y se ciñe a la indicación autorizada -incluso algo ampliada en la traducción al castellano-, sus resultados estarán sesgados y desenfocados. El impacto presupuestario basado en la indicación tal cual, estaría inflado. El uso terapéutico, si la práctica clínica asumiera acríticamente toda la indicación autorizada y no las conclusiones del IPT, incluiría a otras pacientes de riesgo -distintas del grupo 1-, en las cuales el uso de abemaciclib en adyuvancia carece de pruebas de beneficio en adyuvancia. Cuando algunas de estas pacientes presenten recurrencia, ya no podrán usar los llamados «inhibidores de ciclinas» (a los que pertenece abemaciclib), que son los fármacos más eficaces en esa situación. Estaríamos tirando recursos públicos a la basura, con un beneficio más que incierto.

Quizá a alguien le pueda parecer que las concreciones del escenario de utilidad requeridas para el estudio económico las podrían valorar los propios autores antes del análisis económico, como se hace en muchos estudios publicados, pero no es tarea fácil, y este estudio no es una aportación de autor: se usará para la introducción de un medicamento en todo un país y debe basarse en recomendaciones consensuadas. Las claves de posicionamiento de cada nuevo medicamento son complejas de analizar. Identificar las cuestiones problemáticas y aportar soluciones adecuadas precisa de un grupo multidisciplinar experto e independiente, con clínicos y evaluadores, que actúe como referencia¹. Esto es lo que se había conseguido con REvalMed: un grupo de expertos clínicos y evaluadores, que juntos evaluaban los resultados compartiendo su mejor conocimiento y criterio. Es un hito, algo muy difícil de conseguir, que en nuestro país había empezado a funcionar en lo científico, incluso con una adecuada representación territorial en lo político. Habría que aprender de esta experiencia y proyectarla en la práctica.

Por tanto, REvalMed constituye un paso adelante muy importante en la dirección correcta. Es preciso incluir más clínicos en los nodos, lo que pasa por aportar recursos que permitan liberar parcialmente a estos profesionales. Tambien es necesario acortar los plazos de financiación, pero estos dependen mucho más de las negociaciones de precio que de la actividad de los nodos, y se ha propuesto una pre-financiación más acelerada para medicamentos de alta eficacia. Queda mucho trabajo por hacer en las CCAA para difundir e implementar las recomendaciones. La opción alternativa es no hacer nada más o volver a la casilla de salida y dejar que sea la «práctica clínica» la que posicione, pero esto no considera el impacto de la promoción para acabar influyendo interesadamente en muchas cuestiones que quedan poco definidas, cuando ya se dispone de evidencia para hacerlo.

Ante la escalada de precios, una gestión clínica adecuada de la incorporación de nuevos medicamentos es clave. España tiene uno de los mayores potenciales del mundo en evaluación de medicamentos para la práctica clínica a nivel científico. Sería un error histórico que, amparándose en una sentencia que comete el flagrante error de ignorar que la evaluación económica es también científica, en lugar de usarla como acicate para una necesaria reforma y consolidación, se desaprovechase el trabajo de muchos años, con frutos muy útiles en la práctica clínica para una toma de decisiones coordinada, razonada y valorada por muchos profesionales. Por tanto, hay dos puntos clave:

• Mantener un sistema de evaluación farmacoclínica post-regulatoria, que guíe la introducción de los nuevos medicamentos en terapéutica para el SNS, aportando una evaluación comparativa con los estándares, valorando el beneficio clínico comparativo y aportando un escenario de utilidad específico (pre-negociación de precio), así como recomendando un posicionamiento o lugar en terapéutica (post-negociación de precio). Para esto no basta con la evaluación europea prevista.
• Realizar evaluaciones económicas y análisis de impacto presupuestario que guíen las decisiones de precio y financiación, y que sean públicos. Esto es importante por transparencia, para que los ciudadanos conozcan la relación coste-beneficio de los medicamentos que se están autorizando.

Estas dos funciones deberían realizarse con independencia de quienes toman las decisiones de precio y financiación, así como de la industria farmacéutica. Parece razonable y conveniente que estas evaluaciones no estén absolutamente condicionadas a la propia agencia regulatoria, y que las CCAA que sostienen los sistemas sanitarios públicos tengan una participación adecuada.

Para esto es imprescindible la participación de un grupo multidisciplinar de expertos, clínicos y evaluadores. La mejor experiencia de REvalMed, las comisiones de farmacia hospitalarias y las de algunas CCAA -y los fracasos en otras- nos enseña que estos expertos deben poseer una manifiesta independencia y compartir el objetivo de una introducción adecuada de los nuevos fármacos en terapéutica. Su experiencia ha de ser ser directa en la evaluación y posicionamiento de nuevos medicamentos en terapéutica, para que se pueda generar entre ellos el diálogo compartido y basado en la evidencia propios de una comisión para el uso adecuado de medicamentos.

Nota:

1. El de abemaciclib en adyuvancia no es un caso aislado. Para la mayoría de nuevos medicamentos, hay cuestiones clave que guían una introducción razonable en terapéutica. El proceso de posicionamiento no se agota con la indicación aprobada, por eso nacieron los informes de posicionamiento terapéutico, IPT:
   Es conocido el caso de atalureno en distrofia muscular de Duchenne: su ensayo no mostró beneficio y el CHMP no avaló su autorización, pero la Comisión Europea concedió una aprobación condicionada a un segundo estidio en un subgrupo de pacientes. Este segundo estudio se hizo y de nuevo falló, pero el medicamento sigue autorizado con su indicación intacta y un coste de más de 150.000 € anuales. El IPT dejó claros estos fallos para demostrar utilidad, por lo que no se financió. De mepolizumab en asma, se puso de manifiesto en el IPT que su efecto dependía del nivel de eosinófilos (su diana terapéutica). Un estudio económico constató las diferencias de eficiencia en las distintas situaciones, lo que se tuvo en cuenta en su recomendaciones (ver conclusiones del IPT). Tremelimumab/durvalumab en hepatocarcinoma ha mostrado ser mejor que sorafenib, un tratamiento ya superado. Esta es la comparación que se presenta en la ficha técnica. Una comparación indirecta ajustada sugiere que no sería mejor que atezolizumab+bevacizumab, el estándar actual… Sacubitril/valsartan y dapagliflozina presentan concreciones clave en sus IPT que ayudan a introducirlos adecuadamente en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca que los necesitan; lo que ha faltado hasta ahora es una actividad de las CCAA dirigida a difundir e implementar esas recomendaciones. Tafamidis se ha autorizado para la afección cardiaca de una enfermedad rara a una dosis quíntuple de la ya comercializada para otra afección de la misma enfermedad, cuando la dosis alta no ha mostrado superioridad en eficacia sobre la baja. ↩︎